29/04/07> 06/05/07
www.raid-montpellier-valencia.com

[ Presentación ] - [ Reseña histórica ] - [ Equipo ] - [ Humanitario ] - [ Compañeros ] - [ Reglamento ] - Inscripción

INSCRIPCIÓN
Pour remplir cette fiche, vous avez deux solutions,
soit l'imprimer et l'envoyer avec votre règlement par chèque bancaire ou postal à l'adresse suivante :

Raid Aventura Méditerranée
45, avenue Jacques Cartier
Résidence Arpèges
34000 Montpellier - France

ou remplir le formulaire ci-contre et envoyer votre règlement par chèque bancaire ou postal à l'adresse ci-dessus.

L'inscription sera valide une fois le règlement reçu, et un e-mail de confirmation vous sera envoyé.

IIndividual : Euros reservacion antes del
31/12/2005 despues 01/01/06 cantidad a cuenta
adelante
Euros
Soldo a pagar antes del 28/02/2006

Frais d'annulation :
- 50 € retenus pour frais de dossier en cas de désistement avant 31/11/2005.
- 10% de la totalité des droits d'engagement seront retenus par l'organisation en cas de désistement intervenant entre le 31/11/2005 et le 31/01/2006
- 25% de la totalité des droits d'engagement seront retenus par l'organisation en cas de désistement intervenant entre le 01/02/2006 et le 28/02/2006
- Passé la date du 28/02/2006, aucune demande ne sera acceptée.
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Tous les champs sont à compléter
Apellido:
Nombre :
Direccion 1 :
Direccion 2 :
Codigo Postal :
Ciudad :
Pais :
Email :
Téléfono :
Fax :
Edad :
Nacionalidad :
Né(e) le :
À :
Passeporte N= :
Délivré le :
Pais :
Renseignements complémentaires
Situacion familliar :
Profession :
Tél. travail :
Fax :
Peso (kg) :
Taille :
Grope Sanguineo:
En cas d'urgence, personne(s) à prévenir
FORMULAIRE D'ENGAGEMENT

Je soussigné,
déclare avoir pris connaissance du réglement du 4e Raid Montpellier-Valencia organisé par Raid Aventura Méditerranée et avoir accepté les termes sans réserve.

Je déclare participer au 4e Raid Montpellier-Valencia en pleine connaissance des risques que le déroulement de cette compétition peut occasionner.

Pour être inscrit(e) définitivement, je m'engage à verser la totalité des droits d'engagement au plus tard le 28/02/2005.

Je m'engage d'autre part à présenter le certificat médical d'aptitude au 4e Raid Montpellier-Valencia ainsi qu'un électrocardiogramme, daté du mois précédant le départ de la course, lors des controles administratifs et techniques, le 30 avril 2006.

Je certifie sur l'honneur, l'exatitude des informations portées sur ce formulaire et la fiche de renseignements.
Fait à :
Le :
Signature :
-



[ Fotografías ] - [ Edicion 2006 ] - [ Diario 2006 ] - [ Contacto ]